Canini inclusi: cosa fare e quando intervenire

Tra gli obiettivi principali di un trattamento ortodontico ci sono il miglioramento dell’estetica del viso e del sorriso, oltre a quello di migliorare la funzione masticatoria. Raggiungere questi obiettivi è auspicabile, anche se
non sempre è possibile avere i denti allineati in maniera naturale e armonica.

I canini superiori inclusi appaiono spesso come una sfida contro questo obiettivo. Infatti, essi svolgono un ruolo importante nel raggiungere una buona estetica del viso e del sorriso, data la loro posizione strategica a livello delle bozze canine,
che supportano sia una parte della guancia che il labbro superiore.
Quando il canino è correttamente allineato e di buona forma e dimensione, si
raggiungono ottime proporzioni dei denti anteriori e corrette
linee del sorriso. Per quanto riguarda gli aspetti funzionali, i canini
sono ugualmente importanti per sostenere la dentatura complessiva e per contribuire alla disclusione posteriore durante le escursioni laterali.

Canini inclusi: come si presentano

I canini sono il secondo caso più frequente di denti inclusi tra tutti i denti, subito dopo l’inclusione del terzo molare (o dente del giudizio).
In generale, sono caratterizzati da una prevalenza stimata che va dall’1 al 4%.

I canini superiori inclusi colpiscono circa il 2% della popolazione e sono due volte più comuni nelle femmine che nei maschi.
L’incidenza dell’inclusione canina è doppia nel mascellare superiore rispetto alla mandibola.
Di tutti i pazienti che presentano canini superiori impattati, l’8% ha inclusioni bilaterali.

Inoltre, 2/3 di tutti i canini superiori inclusi hanno una posizione palatale, mentre solo un terzo coinvolge la parte esterna.
Da un punto di vista meramente tecnico, un dato dente è considerato incluso quando rimane all’interno dell’osso dopo la scadenza del periodo di comparsa prevista. Quando il dente presenta una posizione che è fuori dal suo normale asse di uscita, come spesso accade ai canini, sono anche considerati “deviati”.
Esistono due teorie principali associate all’inclusione del canino palatale superiore: la teoria della guida di fuoriuscita e la teoria genetica.

Le cause dei canini inclusi

Secondo la teoria della guida di fuoriuscita, i canini seguono il movimento eruttivo lungo un lato della radice dell’incisivo laterale, che funge da guida attraverso questo percorso di fuoriuscita. Come conseguenza naturale di ciò, se la radice degli incisivi laterali è assente o malformata, i canini potrebbero non uscire. La teoria genetica, invece, attribuisce ai fattori genetici la principale causa di dislocazione palatale dei germi dei canini (fase embrionale degli elementi dentari), comprese un paio di altre possibilità associate ad anomalie dentali. Tra queste citiamo: l’agenesia, cioè l’assenza congenita di uno o più denti, e/o la microdonzia (dimensione dentale troppo ridotta) a carico degli incisivi laterali.

Altri autori individuano 3 cause dei canini inclusi:

locali
sistemiche
genetiche

Per quanto riguarda i fattori locali, la posizione sbagliata del germe dentale potrebbe essere considerata il più importante, oltre alle discrepanze nella lunghezza dell’arcata causate dalla mancanza di spazio e l’assenza di una guida di fuoriuscita, che è molto comune nei casi di agenesia degli incisivi laterali.

Tuttavia, sembra che un altro problema potrebbe essere quello di incontrare degli ostacoli lungo il percorso di fuoriuscita fino alla sua posizione finale in arcata.
In particolar modo, la carenza di spazio sembra essere il fattore più comunemente correlato alle inclusioni del canino superiore. Non a caso, uno studio ha dimostrato che l’85% dei canini superiori inclusi nel palato non ha spazio sufficiente in arcata, mentre solo il 17% dei casi presentava una inclusione vestibolare con carenza di spazio in arcata.

Conseguenze dei canini inclusi

La presenza di canini inclusi può portare ad alcune conseguenze, tra cui:

cattivo posizionamento dei denti, sia labiale che palatale
migrazione dei denti adiacenti nello spazio del canino, con conseguente perdita nell’armonia del sorriso
riassorbimento interno
cisti dentale
riassorbimento esterno radicolare sia del dente incluso che del dente adiacente
infezioni accompagnate da sintomi dolorosi, principalmente causato da una fuoriuscita parziale del dente

Tra questi scenari, il rischio maggiore è la possibilità di lesione della radice dei denti adiacenti. L’inclusione dentale dipende dallo stato di crescita della radice e cioè se la radice è completamente sviluppata o no.
Una volta che lo sviluppo della radice canina è completo, la fuoriuscita o i processi di migrazione avvengono molto lentamente o addirittura cessano e i canini diventano relativamente stabili. Di conseguenza, in presenza di canini inclusi con radice completamente formata è improbabile che possano determinare la lesione della radice di denti vicini.

Canini inclusi: altri rischi

Un altro rischio correlato al mantenimento dei canini colpiti è la possibile formazione di cisti follicolari pericoronali attorno alla sua corona.
In questi casi, può verificarsi anche il riassorbimento delle radici vicine, perché il
follicolo allargato comprime i vasi sanguigni contro l’apparato parodontale dei denti adiacenti, portando alla morte delle cellule della radice del dente contiguo.

Quando i canini inclusi sono spostati ortodonticamente, il follicolo dentale di solito si allontana dai denti adiacenti e di solito è sufficiente per cessare la lesione della radice, innescando invece la riparazione della superficie.
Alcuni pazienti, tuttavia, anche dopo essere stati avvertiti sui rischi di elementi inclusi, decidono di non eseguire il trattamento. In questi casi, a lungo termine
si raccomanda il follow-up, cioè i controlli per evitare che il dente incluso provochi alterazioni patologiche.

Inoltre, i pazienti dovrebbero essere informati della prognosi sfavorevole che può avere un canino da latte, al di là del suo aspetto estetico o del fatto che dalle lastre sembri presentare una buona radice al momento della valutazione.
Nella stragrande maggioranza dei casi, le radici subiscono un riassorbimento nel tempo e il dente deciduo deve essere estratto.

Denti inclusi: quando intervenire

Diagnosi precoce e intervento durante la fase di cambio dei denti può abbreviare il tempo di trattamento, ridurre costi ed evitare trattamenti più complessi da eseguire quando si hanno tutti i denti definitivi.
La prima diagnosi è senza dubbio quella clinica, dove importanti segni possono indicare l’esistenza del problema, vale a dire:

fuoriuscita ritardata del canino permanente
ritenzione prolungata di canini decidui dopo 14-15
anni di età
assenza della bozza canina labiale
presenza di un’eminenza palatale
fuoriuscita ritardata
ribaltamento distale o migrazione anormale del incisivo laterale

Vale la pena ricordare, però, che secondo alcuni autori, la sola assenza del canino non può essere considerata un fattore predittivo dell’impatto canino. Per avere una diagnosi accurata, l’esame clinico deve essere integrato con test di imaging, come panoramiche dentali e TAC tridimensionali.

Gli strumenti di diagnosi dei canini inclusi

Considerando la consueta assenza di sintomi e che le classiche lastre 2D come panoramica o endorali non possono fornire delle informazioni molto dettagliate, è sempre preferibile la prescrizione di una TC o CBCT tridimensionale. In questo modo, è possibile analizzare eventuali riassorbimenti a carico della radice degli incisivi laterali e la loro entità.
Infatti, circa il 37% degli incisivi laterali colpiti dalla lesione della radice appare normale nelle radiografie 2D.

Le scansioni TC rappresentano il metodo più efficace per la diagnosi dei denti inclusi. È possibile identificare e localizzare con estrema precisione la posizione del dente, per valutare possibili danni alle radici adiacenti e per quantificare l’osso attorno a ciascuno dente. La corretta posizione del dente incluso gioca infatti un ruolo cruciale nel determinare:

la fattibilità del caso
il buon accesso per l’intervento chirurgico di disinclusione
la corretta direzione di applicazione delle forze ortodontiche

Quanto dura il trattamento di un canino incluso

Il tempo complessivo di trattamento per riportare il canino al suo posto nell’arcata dentale può variare considerevolmente, a seconda della complessità del caso.
Come regola generale, ci si potrebbe aspettare all’incirca 12 mesi. La durata del trattamento è correlata anche all’età del paziente, dopo la pubertà, di solito ci vuole più tempo a causa della maggiore densità minerale del tessuto osseo.

Canini inclusi: intervento

Se la scelta è quella di affrontare il problema del canino incluso, possiamo distinguere diversi approcci vale a dire:

estrazione del canino da latte, consentendo la fuoriuscita spontanea del dente permanente incluso (in età puberale o adolescenziale)
estrazione del canino incluso e conseguente posizionamento dell’impianto sul sito o chiusura ortodontica dello spazio
trazione ortodontica del canino incluso, con o senza necessità precedente di esposizione chirurgica
autotrapianto del canino incluso

1. Estrazione del canino deciduo

Ogni volta che sono presenti i primi segni di una fuoriuscita in posizione sbagliata del canino, individuata dagli ortodontisti, dovrebbe essere fatto un tentativo
per prevenire l’impatto e potenziali conseguenze.

La tempestiva estrazione del canino da latte è considerata una misura efficace nell’80% dei casi nei pazienti da 10 a 13 anni di età, in particolare se si tratta di una possibile inclusione palatale.

Se la punta del canino colpita attraversa l’asse lungo dell’incisivo laterale (visionata grazie ad una ortopantomografia dentale), l’estrazione del canino da latte potrebbe non essere sufficiente nell’autocorrezione, o se lo fa ci si dovrebbe aspettare percentuali di successo inferiori, intorno al 64%. Mentre, se la punta del canino non attraversa l’asse lungo dell’incisivo laterale, c’è una probabilità del 91% che il canino fuoriesca spontaneamente dopo l’estrazione di quello da latte.

2) Estrazione del canino incluso

L’estrazione del canino incluso seguita dal posizionamento di un impianto o la chiusura ortodontica dello spazio è indicato nei seguenti casi:

l’inclusione è molto profonda
quando la radice del canino è completamente formata
è presente una marcata angolazione (lacerazione della radice)
c’è troppo poco spazio nell’arcata
la posizione del canino è molto sfavorevole (tra il laterale e il centrale
radici degli incisivi, per esempio), dove il movimento ortodontico dei denti coinvolti può danneggiare altri.

In tutti questi casi sopra citati, si può optare per l’estrazione del dente incluso, sostituendolo con un impianto o spostando il primo premolare in posizione canina quando si ha la difficoltà di ottenere un osso adeguato e livelli gengivali buoni.
Altre indicazioni per l’estrazione del canino incluso sono:

non è possibile eseguire autotrapianto del dente
riassorbimenti interni o esterni dell’elemento dentario
se con lo spostamento dei premolari ad occupare lo spazio dei canini si ottiene una occlusione accettabile

3) Trazione ortodontica del canino incluso

L’indicazione per la trazione ortodontica del canino incluso è più appropriata per i casi con migliore prognosi, come quelle dei pazienti in crescita, senza gravi carenze di spazio in arcata.

Il trattamento prevede l’esposizione chirurgica del dente incluso, seguita o meno da trazione ortodontica, che guiderà e allineerà il dente in arcata. La perdita ossea, la lesione della radice e la recessione gengivale intorno al dente trazionato possono essere le complicanze più comuni di questo tipo di procedura.

Nei casi di esposizione chirurgica volta ad innescare lo spostamento del canino incluso, è essenziale una buona comunicazione tra l’ortodontista e il chirurgo
al fine di adottare la tecnica più adeguata. La scelta del tipo di esposizione chirurgica (aperta o chiusa) è determinata da:

profondità dell’inclusione
anatomia dell’area edentula
tipo di forza ortodontica da impiegare

L’approccio chiuso è fortemente raccomandato come tipologia di intervento quando l’elemento incluso risulta essere molto alto, quindi lontano dall’arcata. Tale approccio replica la fuoriuscita naturale del dente ed è in grado di fornire i migliori risultati estetici e parodontali. In questi casi, è essenziale rimuovere la minima quantità di tessuto osseo possibile quando si espone la corona del dente incluso per incollare il bottone di trazione ortodontica.

4) Autotrapianto del canino incluso

In casi selezionati, l’ortodontista può anche prendere in considerazione
opzioni di trattamento alternative come gli autotrapianti, quello
dovrebbe essere svolto con un approccio multidisciplinare che prevede l’interessamento di un team di chirurghi, parodontisti e protesisti.

Il paziente deve essere sempre informato del potenziale rischi e complicazioni inerenti alla procedura.

Affinchè la probabilità che un canino rimanga incluso sia bassa, è importante eseguire visite di controllo dall’ortodontista a partire dai 7 anni, così da poter intercettare eventuali problemi il più precocemente possibile. Per approfondire il tema, leggi l’articolo del blog che ho scritto in precedenza e prenota una visita presso il mio studio dentistico.

Dr. Massimiliano Politi